近期，我院组织多学科专家团队携手各乡镇家庭医生签约服务团队，深入乡镇、走进村户，集中开展了一系列下乡义诊与健康体检活动，将“防、筛、诊、治、管、康”的慢病全流程闭环管理服务直接送达村民“家门口”，以实际行动筑牢基层健康防线。此举旨在进一步夯实县乡村三级联动机制，将慢病健康管理的“防、筛、诊、治、管、康、评”全流程闭环做深做实，有效提升基层服务能力与群众健康福祉。

一、专家下沉，健康服务“零距离”

清晨的村部门前，闻讯而来的村民已有序排队。由我院心血管内科、神经内科、内分泌科、呼吸内科、消化内科等科室骨干组成的专家义诊团，刚抵达便投入到紧张的工作中。他们不仅为村民提供细致的疾病咨询和专业诊断，更将诊台变为健康讲堂。

“大爷，您血压偏高，除了按时吃药，吃得清淡点、每天散散步很重要。”“大妈，血糖控制不理想，甜食和粥要少喝，我教您怎么看血糖记录。”专家们用通俗易懂的语言，针对高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺等常见慢性病，耐心讲解危险因素、预防知识和自我管理要点，将专业的医学知识转化为村民听得懂、记得住、用得上的健康理念。

图：专家义诊团队为村民进行健康咨询与诊断。

二、团队协作，筛查随访“全覆盖”

与此同时，由乡镇卫生院全科医生、公卫医师、护士、村医等组成的家庭医生团队，依托“家医签约+全程闭环”服务模式，同步开展了重点人群的健康筛查与入户随访工作。

在义诊现场专门设立的筛查区，家医团队成员熟练操作便携式血压计、血糖仪、心电图机等设备，为35岁以上村民、已签约的慢病患者及高危人群提供免费血压、血糖测量，并进行简单的病史问询和体格检查。对于行动不便的老年人、长期卧床的患者，家医团队则携带设备，与我院专家一同走村入户，进行床边检查与随访。

“欧医生，你们又来了！我最近按你们说的吃药、走路，感觉好多了！”面对上门服务的“老熟人”，村民李大爷倍感亲切。家医团队仔细核对老人的用药情况，监测血压血糖，并详细记录在个人健康档案中。对于筛查中新发现指标异常或原有病情控制不佳的村民，家医团队立即启动联动机制，实现“筛查—识别—建档—干预”的现场闭环。

图：家庭医生团队入户为行动不便老人进行健康随访。

三、三级联动，服务闭环“现场成”

本次系列活动生动体现了我院“县级专家+家医团队+村医”三级联动机制的实效。为确保慢性病患者得到及时、规范的诊疗，我院着力打通上下转诊环节：

基层首诊“有支撑”：下沉专家在乡镇卫生院坐诊，参与复杂病例初步诊断，或通过远程图文会诊系统提供实时诊断支持。

双向转诊“有路径”：对需上级明确诊断或调整治疗方案的患者，开启绿色通道，优先接入我院相应专科复查或住院治疗。

治疗方案“有标准”：对下转回基层管理的患者，由我院专家与家医团队共同制定个性化、规范化的后续治疗与管理方案。

图：县级专家与家医团队共同为患者制定治疗方案。

四、数字赋能，管理效能“再提升”

活动全程深度依托县域一体化健康信息平台。我院全面改造县乡村三级医疗机构信息化硬件设施，一体化建设HIS、PACS、LIS等系统，并打通医疗、基本公卫、家医签约等系统间的壁垒，成立区域影像、医学检验、心电等共享中心，实现“乡检县诊断、乡采县诊断”。

家医团队利用移动终端，将现场采集的体检数据、随访记录、专家建议实时录入系统，更新居民电子健康档案。这些动态数据也为后续我院公卫部门评估区域慢病管理效果、优化服务策略提供了精准依据。

图：家庭医生使用移动终端实时录入健康数据。

结语

一次次的下乡义诊与入户随访，不仅是一次次具体的医疗服务，更是我院推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的深刻实践。聚焦高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺等高发慢性病，强化基层慢病筛查、随访管理和健康宣教，积极推进优质医疗资源下沉，构建“预防为主、防治结合、全程管理”的三级防治体系，打通慢病管理“最后一公里”。

接下来，我院将持续常态化开展此类活动，不断深化三级联动，优化健康服务闭环，切实提升县域居民的健康获得感、幸福感与安全感，为健康中国建设夯实牢固的基层基石。